Неоходибо заполнить все обязательные поля
Неоходибо заполнить все обязательные поля
Поле "VIN" должно содержать 17 символов.
Не выбранна "Установленная система"
Информация об автомобиле:
*Заполнение полей, отмеченных звездочкой, является обязательным.
Если Вы хотите заключить договор от юридического лица, то его необходимо заключать в простой письменной форме (оформляется у дилера)
Неоходибо заполнить все обязательные поля
Поле "E-mail" заполнено неверно.
Контактная информация:
Представители (водители):
Добавить водителя
*Заполнение полей, отмеченных звездочкой, является обязательным.
Если Вы хотите заключить договор от юридического лица, то его необходимо заключать в простой письменной форме (оформляется у дилера)
Подтвердите введенную информацию
Данные об автомобиле
Модель:
VIN:
Цвет:
Год выпуска:
Гос. рег. знак:
Адрес гаража/стоянки:
Номер парковочного места:
Данные о владельце
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Паспорт:
Когда выдан:
Кем выдан:
Город:
Улица:
Дом:
Корпус:
Строение:
Квартира:
Контактные данные
Телефон в случае тревоги:
E-mail:
Пароль:
Мобильный телефон:
Домашний телефон:
Рабочий телефон:
Факс:
Комментарий:
Представители (водители):
Услуги
Комплекс услуг (п.1.2 Приложения 1 к Договору)
Cроки предоставления услуг:
-
Услуги вызова неотложной помощи 5 лет
-
Услуги вызова технической помощи 2 года
-
Противоугонные услуги 2 года
Продление:
Город:
Дилер:
ФИО Агента:
Застрахован ли ваш автомобиль:
Страховая компания:
Номер страхового полиса:
Есть ли у вас медицинская страховка:
Страховая компания:
Номер страхового полиса:
Срок действия полиса: c по
Информация, указанная мной в настоящей анкете, верна
